事故分析报告

最新事故分析报告(汇编11篇)。

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事故分析报告(篇1)

一、电器火花引发着火爆炸

案例1 爆炸危险场所使用普通电器引起着火

案情：1998年7月17日，1名个体油罐汽车司机给某加油站拉油，把输油管和卸油泵安装好后，加油站业主和1名加油工拿着胶管往200L油桶中灌装油品，司机将闸刀开关合上的瞬间，一道火光窜入室内，油桶顿时起火，烧伤4人，其中2人重伤，2人轻伤。

简析：这是一起因在爆炸危险场所使用非防爆的普通电器造成的责任事故。

案例2 电气安装不符合安全要求引发爆炸着火

案情：1999年8月10日，某加油站发生特大油罐爆炸事故，死亡7人，10人重伤。

该加油站从初建到扩建一直到经营，均未报经当地消防部门审核，存在着将储油罐设置在地下室内、无防火间距等严重问题。爆炸是由于加油机内防爆继电器安装不规范，继电器内一根相线的绝缘包皮破损发生漏电，引燃加油机内、地沟内的爆炸性混合气体引起爆炸，经地沟传至地下室的爆炸性气体同时爆炸，造成加油站及毗邻的建筑物倒塌，并引发火灾。

简析：这是一起违规建设引起的责任事故。其主要原因是：加油站从建设到经营没有履行报批手续;电气安装不规范，造成绝缘损坏;罐室内安装油罐，管沟敷设管道没有回填，无防火间距等不符合“规范”要求。

案例3 加油机电线损坏短路打火引发火灾

案情：1999年江苏省一个体加油站未经审核，将油罐安装在地下室内，加油时因加油机电线损坏短路打火，引起燃烧，火焰从未完全封闭的加油机下的供油管沟进入安装油罐的地下室内，又引发地下室内油蒸气的爆炸，造成9人死亡，7人受伤，三层小楼垮塌。

简析：油罐设在室内，一些阀门等附件泄漏挥发出的油气，由于通风不良而积聚在室内，易于发生爆炸火灾事故。所以国家标准《小型石油库及汽车加油站设计规范》GB50156-92和《汽车加油加气站设计与施工规范》GB50156-2002都强调油罐应埋地设置，还特别提出严禁将油罐设在室内或地下室内。本案例将油罐安装在地下室内，电气设备又不合格，终于造成火灾事故，是典型的违规建设。

案例4 电器火花引燃油气造成火灾

案情：1999年9月，某个体加油站因电器设备不符合防爆要求，操作人员不具备电工最基本的知识，电器火花引燃油气起火，烧掉13间门面房。

简析：这个加油站是擅自开设进行营业的，消防部门检查发现不符合要求，令其停业，可是业主置之不理，继续经营，造成了火灾发生。

案例5 爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾

案情：2000年2月11日15时40分左右，江西樟树市一个体加油站发生火灾，死亡6人，炸塌小楼一座。加油站为砖混结构三层楼房，地下一层，地上二层。地下一层建筑面积108平方米，有两个10立方米柴油罐，一个6立方米汽油罐，3立方米空罐一个，及10余个油桶。地上一层建筑面积为57，26平方米，有一个5立方米柴油罐，两台加油机和卧室;地上二层为两间住房，面积与地上一层相同。油罐设在密闭地下室内，室内灯管不防爆，卸油泵也是用不防爆的水泵，且采用敞口喷溅式卸油，卸油时罐室内油气浓度较大，遇电器打火，引发爆炸。

简析：本案油罐设在室内，爆炸危险区域使用非防爆电气设备，且采用危险的操作方式，是严重的违规建设案例。

案例6 不防爆电灯开关引发爆炸着火

案情：2000年7月23日15:10，某加油站发生爆炸，造成4人死亡，11人受伤。其原因是加油机下方输油管焊缝漏油，油品渗入地下室形成爆炸性混合气体，加油站1名职工打开电灯开关(不防爆)时，产生电火花点燃爆炸性气体发生爆炸起火。

简析：这是一起因设备漏油、安装使用不防爆电器引发的责任事故。问题的实质是违规建设、管理不善。

案例7 普通电器引发爆炸

案情：2000年7月31日19:00多，一辆无证运油三轮车到某个体加油站卸油时，使用普通电器，电火花引燃油气发生爆炸起火。大火持续一个多小时，将二层楼房炸塌烧毁(一层为加油站，二层为往房)，烧伤2 人。

简析：这是一种无消防部门认定，无经营资格、无证经营的“三无”加油站，应予以取缔。

案例8 电灯开关产生的火花引燃油气发生爆炸

案情：2000年12月23日，某石油公司加油站发生爆炸，烧伤3人。 经现场勘查，加油站有一段管沟没有用砂子回填，在值班室门前有一眼检查井;加油机输油管焊缝开裂漏油，产生大量油气，油气从检查井内散发，窜入值班室，打开电灯时电火花引燃爆炸性混合气体爆炸起火。

简析：这是一起因加油站设计不符合规范要求和安全管理不落实引发的责任技术事故。其技术问题是加油站总体布局和配电不符合规范要求，管沟没有用砂子回填(设计上没有要求);责任问题是20日下午就发现值班室有油气味，但没有查找原因，消除隐患。23日晚当值班职工开灯时引起爆炸着火。

案例9 地下室灯开关产生的火花引起爆炸

案情：2001年7月23日15:17，某石化公司在闹市区一座加油站发生爆炸，4人死亡，12人受伤。

现场勘查发现，加油站东南侧加油机下方输油的竖管焊缝开裂漏油。漏出油品渗入地下室，形成爆炸性混合气体，地下室电灯开关开启时产生的电火花点燃可燃气体爆炸起火。

简析：这是一起因设备检查维修不到位引发的责任事故。22日夜已经发现汽油渗入地下室，但没有查明泄漏的真正原因及时消除隐患，当加油站职工进入地下室开灯时引起爆炸着火。其教训是：应对人员进行安全教育，增强安全意识，严格按章操作，加强安全管理。另外，加油站建地下室是非常危险的，是规范严格禁止的。

案例10 电灯线短路引起着火

案情：2002年6月4日，某加油站发生火灾事故，引起连续7次爆炸，火势持续长达4个多小时，1辆油罐车烧毁报废，另1辆油罐车严重受损，部分建筑物烧毁倒塌。

此次火灾是由于油品储藏室的电灯线路短路产生电花火，引燃了储藏室里的油气，接着油桶又发生爆炸。

简析：这是一起责任事故。其主要原因是：油品储藏室安装了普通电气设备，且线路技术状况不良，发生短路引起的。爆炸危险场所电气设备必须符合防爆要求。

二、明火引发着火爆炸

案例11 加油站不符合设计规范要求造成人死、站毁

案情：1997年6月20日，某个体加油站发生火灾，造成1死5伤，二层6间楼房烧毁，损失70万元。

加油站建在业主二层楼后院，4t的汽油、柴油罐各1座。6月20日中午，一辆油罐汽车为业主送汽油6t。卸油时，业主和司机到室内抽烟、喝水。现场无人，储油罐溢油，汽油流遍了整个院子，油气漂移到厨房被炉火引燃，火焰高达数丈，将整个院子和楼房包围。

简析：这是一起违反加油站设计规范造成的责任事故。加油站从设 计、施工、设备安装、使用管理都不符合安全要求，这种加油站迟早是要出事的。

事故分析报告(篇2)

1．在接到有关单位报告的事故情况后，依事故处理程序要求，技术负责人应立即决定事故调查组的人员。

2．事故调查组的人员必须是专业技术人员。调查组的主要成员应有中级资格。调查组的全体人员都应遵守各自的工作制度。调查组组成后应尽快进入事故现场。

3．调查人员到达现场后，应认真观察事故现场，详细询问操作及各级管理人员事故发生的时间、现象及采取的措施，并调阅有关资料（图纸、出厂合格证、安装使用合格证等），同时了解操作人员是否具备相应的资格。

4．经过初步的观察、了解及资料查阅后，如需进行进一步的技术鉴定，调查人员应立即确定仪器检测的部位及试验的取样部位，并尽快进行现场仪器检测和试验室试验。

5．事故现场调查、资料查阅及检测、试验完成后，应完成事故分析报告，事故报告完成后除参加人员签字外，由技术负责人审批签发。

6．参与调查分析事故的所有工程技术人员都应熟练掌握并认真执行有关规程和标准。每个单项报告的签发人对所签发的单项报告的正确性负责；综合报告的签发人对综合报告的正确性负责。

事故分析报告(篇3)

安全高于一切,安全和我们每个人的生活息息相关。在各行各业都重视安全问题。建筑行业更是应该加强安全教育,容不得半分的马虎,否则造成的损失将不可估量。下面是小编为您收集整理的建筑工地着火事故分析报告,希望对您有所帮助。

XXXX工程2号病工地房楼火灾事故初步调查报告

一、事故概况

20XX年9月21日下午15时20分左右,XXXXX工程2号病房楼一层X10轴交Y14轴工地发生起火燃烧事故。发现该部位起火后,项目部在第一时间立即组织现场人员赶到现场,并组织人员进行灭火。灭火人员主要分为二组,一组马上采用灭火器进行灭火,另一组立即启动工地消防水进行灭火。与此同时,项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话,并立即向监理、业主及相关主管部门进行电话汇报。

经过项目部全体人员共同努力,当日下午15时40分左右,明火就已经基本得到控制。经事后调查,本次火灾事故未造成人员伤亡,过火面积约15m2左右,直接经济损失尚在统计中。

二、事故原因分析

经我项目部调查,事故发生时本工程专业分包商XXXX幕墙公司正在2号病房楼X10轴交Y14轴(标高约+6.00处),利用电动升降吊篮进行外墙幕墙骨架施焊作业,现在已初步查明,由于XXXX幕墙公司的.一名焊工在进行电焊作业时,未采取施焊下方接火斗设置措施,也未在作业面边上放置灭火器,同时施焊作业下方也未安排人员进行看护,导致带火星焊渣掉入一层堆放的材料上,从而引燃材料发生火灾。

三、事故教训

尽管本次失火事故得到了及时扑救,且未造成人员伤亡,但也给我项目部乃至公司的安全管理又一次敲响警钟,认真牢记本次事故教训,始终坚持“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,加强施工现场安全管理,以杜绝类似事故的再次发生。

四、防范措施

1、20XX年9月21日下午17时左右,

也就是本次火灾发生后的第一时间,我项目部立即下发通知,要求各分包单位在9月22日进行一次安全隐患大检查。

2、我项目部将再次组织作业人员进行安全教育和培训,提高其安全意识,增强安全操作技能,对特种作业人员必须严格进行持证上岗,坚决杜绝无证上岗的情况发生。

3、作为总承包施工单位,我项目部将对分包单位的施工情况加强监督管理,如发现事故隐患,将在业主和监理的配合下,对相关责任单位采取严厉措施,勒令其整改或停止作业,直至整改完成。

4、对项目管理人员再次明确相关管理职责,采取强力手段加强日常安全生产的监督检查。

5、我公司和项目部将积极配合上级部门对该事故的调查工作。

特此汇报!

XXXXXXX工程项目部

二0XX年九月二十一日

事故分析报告(篇4)

       一、前言

       xxxx火灾是20__年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。xx火灾已经过去，可是这件事故却没有真正完结，紧之后而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，职责重于泰山。

       调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个xx事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

       调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的本事，体验分工合作带来的好处，并且经过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

       二、火灾原因

       2名电焊工违规实施作业

       经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内构成密集火灾。

       这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全职责不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用很多尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

       三、营救过程

       1、午时2时5分左右楼层发生火灾2、14时16分，接到火警报警电话

       3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出此刻火灾现场进行救援。紧之后救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。

       4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

       7、16时，警用直升机飞离顶楼。

       8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人

       居民自救：

       1、理智的受灾人果断关掉电源和煤气，用湿毛巾掩面

       2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生

       3、有人从楼上跳下去

       4、跑到楼顶呼救

       5、在原地等待救援

       四、灾后安置和赔偿工作

       伤员救治：

       xx市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。

       灾民安置：

       紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，xx区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，xx区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，xx区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。

       赔偿事项：

       xx区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故职责单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险xx分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时供给理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可供给现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿xx分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。

       五、损失和影响

       1、xx火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。

       人员伤亡：xx”1115”异常重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。

       经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样十分巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。

       交通影响：来自xx区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最终再到安源路。

       2、xx火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。

       事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全职责不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用很多尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。

       3、xx火灾还影响了社会的安定。

       事故调查证明这起事故的职责人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。可是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国此刻城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。

       

事故分析报告(篇5)

我们常说“人多是非就多”，现在是车多车祸就多，究其原因，还是因为很多人不遵守交通规则，总是抱着侥幸的心理。在发生车祸的时候，为了弄清楚车祸的前因后果，我们都是要进行调查的。本文将分享一篇车辆事故分析调查报告，供大家学习，希望对大家能有所启发！

20xx年8月29日，对xxx与xxx摩托车相撞事故做出以下调查，具体包括现场勘察、人员走访等方式对相关事宜进行调查了解，现将调查情况汇报如下：

一、事故概况

1、事故发生地点：生产6厂铲叉车班前十字路口。

2、事故发生时间：20xx年8月29日下午14：53左右。

3、事故损失：经医院检查证明，造成一名员工xxx左肩骨错位；左小腿大骨骨断。

4、事故双方；xxx，男，1983年出生，上溪发宁人，职工；xxx，男，送水员，外公司员工。

二、事故发生经过简述

据事故双方讲述，20xx年8月29日下午14：53分左右，xxx正在去旧炉打卡上班（自南向北行驶），当时车速大约30公里/小时（数据由当事人提供）。外单位送水员xxx（由西向东）行驶，车速大约40公里/小时（数据由当事人提供）。两者在环保分厂与6厂铲、叉车班旁之间的十字路口处发生碰撞。

事故发生后，（约14点56分），能源分厂生产管理员xxx上班经过看见到xxx坐在路边，了解情况后，经双方同意用摩托车送到农场医院就医。本人xxx收到通知后，立刻赶到医院，同时电话报告企管与品控中心xxx经理。在医院时，与双方了解事故发生情况。之后，由于发生事故现场已移动，只能采取各证人讲述。

三、事故原因分析

20xx年8月29日，根据双方当事人描述：

xxx口述：当时车速30公里，突然有一辆摩托车撞到左边，立刻翻车，当时出现头晕头痛，清醒时坐在路边，由xxx送去医院。

xxx笔录：14：53分，由万吨酒精开往饭堂门卫，当时车速大概30~40公里/小时，在路口被来车转弯撞到前轮部分，当时已刹车，但立刻摔倒，对方大概30到40时速/小时。

以下为20xx年8月29日现场调查取证情况：

1、由于双方车辆已搬移，路上车胎痕较多，事故现场已无法判断相撞情况。

2、对两辆车辆伤损做出描述：

xxx车辆为踏板燃油助力车，该车左面伤痕较多，左后镜脱落，左转向灯损毁，踏板、车身不同程度裂痕，前轮与前轮沙盖完整，整车右边无明显伤痕。

xxx为男装摩托车，该车前轮轮毂支撑柱与轮毂钢圈不同程度爆裂，右边有擦伤痕迹，其余无明显伤痕，后视镜完整。

3、由于事发突然，各证人并不注意到发生事故具体细节。附各证人现场事故经过。

以上是20xx年8月29日，xxx与xxx摩托车相撞事故经过。

事故分析报告(篇6)

检测事故分析报告制度

一、凡属下列情况之一者均视为检测事故：

1、样品丢失损坏或因保管不当，样品性能丧失下降;

2、加工试样时，弄错规格以至无法弥补;

3、未事先协商，不按标准方法或不采用标准样品进行检测;

4、检测时未及时读数、未填写原始记录或漏检项目而写不出检验结果;

5、由于人员、仪器设备、环境条件不符合检测工作要求，使检测结果达不到要求的精度;

6、已发出的检测报告，其检测数据计算错误或结论不正确;

7、检测报告、原始记录丢失，检测资料失密;

8、检测过程中发生人身伤亡事故或仪器设备损坏。

二、凡违反上述规定均为责任事故，按经济损失的大小、人身伤亡情况分成小事故、大事故和重大事故。

三、一旦发生事故，应立即报告实验室负责人，并在统一格式的事故登记表登记。事故发生后，应立即采取措施，防止事态扩大，并保护现场，通知有关人员处理事故。

四、对事故应及时进行调查，查清事实，由负责人主持召开有关人员参加的会议，分析事故原因及性质，对事故责任者给予批评教育或处理，并总结教训，杜绝此类事故重复发生;同时应迅速采取纠正措施，保证检测质量，减少不必要的损失。

五、重大事故发生后，实验室应及时向上级递交事故专题报告;并积极配合上级部门的进一步调查处理。

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事故分析报告(篇7)

医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某医院20xx年6月到20xx年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析，然后提炼出引起纠纷发生的共性原因，归纳为六个方面：

（1）业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。

（2）诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。

（3）管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。

（4）职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。

（5）并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。

（6）治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。

医疗纠纷的发生特点

此次调查结果显示：在87例医疗纠纷案例中，外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉—头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多，且绝大多数与手术有关。由此可见，手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。

外科作为一级学科，其下辖科室多，病种多，急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观，患者对诊疗效果的过高期望，以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素，导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。

妇产科一直是医疗纠纷的高发科室，妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同，一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全，甚至关系到胎儿的生命，责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事，一旦出现意外，本人和家属的情绪波动大，不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院，就是希望治好病，解除痛苦，希望医生技术高超，医到病除。

由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性，妊娠分娩仍然存在许多风险，如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性，甚至危及母婴的生命安全。

一些无法在产前检出的.疾病，一旦在新生儿身上被发现，容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿，对医疗护理服务的需求较高，难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时，往往导致医疗纠纷的发生。

此次调查结果显示数量排在后面的内科，赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊，或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主，诊断思路有一定难度，因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时，常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中，与及出现危重情况后的医患沟通、处臵缺乏技巧。

医疗纠纷的影响因素

在案例分析的过程中，我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上，产生医疗纠纷的原因纷繁复杂，不仅有院方的管理和技术因素，也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此，我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。

一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高，患者的法律意识也有了空前的提高，在就医过程当中，医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯，而引起医疗纠纷。

患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强，使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性，很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下，由于患方缺乏对医疗行业的了解，也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症，对手术或操作可能出现的并发症，对某些不良后果，以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解，认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成，要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病，以现有医学水平，医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高，就会对结果产生极大的。失望，不能接受现实，从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。

二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看，导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。

帕累托图分析的结果显示：在这些原因中，业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。

（一）业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者，医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。

医疗纠纷案例原因分析显示：有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致，占所有原因的32.18%，在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在：临床经验不足，对某些疾病诊断、鉴别认识不清，未能及时会诊或适应症考虑不当；对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够，缺乏操作经验，不能有效地防范和减少并发症；缺乏药理知识，用药不当，药物用法用量不准确，未能采取防范药物副作用的有效措施；不能正确理解或简单照搬检查报告结果，不结合临床实际情况，造成漏诊误诊。

（二）并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一，对此应当高度重视。

医疗纠纷案例原因分析显示：有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致，占所有原因的18.39%，在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中，发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。

并发症包括可以避免的并发症和不可避免的并发症，作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生，则在主观上不存在过错，医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务，导致本可以避免的并发症出现，其在主观上存在过错，并且和患者的损害后果存在因果关系，则医院需要承担相应的赔偿责任。患者到医院就诊希望得到良好的医治，

但现代医学水平尚未达到人们预期的目标，在治疗过程中有许多不尽人意的地方，治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症，但病人及家属不理解，认为是医院的过错，花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症，在手术同意书上认定签字，履行了告知义务，但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦，要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。

事故分析报告(篇8)

某市一商品房开发商拟建10栋商品房，根据工程地质勘察资料和设计要求，采用振动沉管灌注桩，桩尖深入沙夹卵石层500以上，按地勘报告桩长应在9～10米以上。

该工程振动沉管灌注桩施工完后，由某工程质量检测机构采用低应变动测方式对该批桩进行桩身完整性检测，并出具了相应的检测报告。施工单位按规定进行主体施工，个别栋号在施工进行到3层左右时，由于当地质量监督人员对检测报告有争议，故经研究决定又从外地请了两家检测机构对部分桩进行了抽检。这两家检测机构由于未按规范要求进行检测，未及时发现问题。后经省建筑科学研究院对其检测报告进行了审核，在现场对部分桩进行了高、低应变检测，发现该工程振动沉管灌注桩存在非常严重的质量问题，有的桩身未能进入持力层，有的桩身严重缩颈，有的桩甚至是断桩。后经查证该工程地质报告显示，在自然地坪以下4～6m深处，有淤泥层，在此施工振动沉管灌注桩由于工艺方面的问题，容易发生缩颈和断桩。

该市检测机构个别检测人员思想素质差，一味地迎合施工单位的施工记录桩长(施工单位由于单方造价报的低，经常利用多报桩长的方法来弥补造价)，将砼测试波速由3600米/秒左右调整到4700～4800米/秒，个别桩身经实测波速推定桩身测试长度为5.8m，而当时测试桩长为9.4m，两者相差达3.6m.这样一来，原本未进入持力层的桩，严重缩颈桩和断桩就成为了与施工单位记录桩长一样的完整桩。该工程后经加固处理达到了要求，但造成了很大的经济损失。

事故分析报告(篇9)

1、检测过程中发生下列情况按事故处理:

(1)样品丢失,零部件丢失,样品损坏。

(2)样品生产单位提供的技术资料丢失或失密,检测报告丢失,原始记录丢失或失密。

(3)由于检测人员、检测仪器设备、检测条件不符合检测工作的要求,试验方法有误,数据差错,而造成的检测结论错误。

(4)检测过程中发生人身伤亡。

(5)检测过程中发生仪器设备损坏。

2、凡违反上述各项规定所造成的事故均为责任事故,可按经济损失的大小、人身伤亡情况分成事故、大事故和重大事故。

3、重大或大事故发生后,应立即采取有效措施,防止事态扩大,抢救伤亡人员,并保护现场,通知有关人员处理事故。

4、事故发生后三天内,由发生事故部门填写事故报告单,报告办公室。事故发生后五天内,由试验室负责人主持,召开事故分析会,对事故直接责任者作出处理,对事故作善后处理并制定相应的办法,以防止类似事故产生。重大或大事故发生后一周内,试验室应向上级主管部门补交事故处理专题报告。

事故分析报告(篇10)

安全事故分析报告（一）

一、事故经过

20**年6月16日中班10时30分左右，包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩，然后指挥行车司机刘伟起吊，当起吊高度30-40公分时，行车司机停顿，李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊，当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落，将1#打包机横梁打掉，并将三根输出辊道的5个轴承座打坏，机电作业区进行紧急更换处理。

二、事故原因分析

1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢，起吊指挥人员李明在钢板起至30-40公分未按要求检查挂钩就继续起吊，至使钢板在吊运过程中滑落，是本次事故的主要原因。

2、吊具使用不当，在短板起吊时采作了双钩起吊方式，也易造成脱钩。

3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证，也未经过起重知识培训，人员流动较频繁，业务不熟练也是原因之一。

三、吸取教训及整改措施

1、由机电作业区负责将1打包机横梁拆除，将打包位置前移，今后薄规程的短板都在此位置打包，避免辊道运输产生的不齐头现象，从而避免在现起吊位置上起吊钢板。

2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的短板。

3、由成品作业区负责，督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议，并对外协人员的素质提出具体要求。

四、责任分析及考核

本次事故更换输出辊道轴承座5个，1#打包机立柱和横梁需进一步修复，经济损失约5000元，为设备小事故。

1、金属制品厂包装班负主要责任，考核200元；

2、成品作业负连带管理责任考核50元

设备管理室

安全事故分析报告（二）

一、事故概况

20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。

二、事故分析

1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。

2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、()管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对

安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位；没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。

3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，根据施工现场的环境特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。

4、队组长：作为施工队组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，监督队组施工人员安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。

三、总结及要求

1、通过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。

2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。

3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，必须跟踪管理。

4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责，当工作点分散，监护有困难时，每个工作点要增设专责监护人。

5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。

四、事故处理建议：

第一责任，安全质检部门对安全工作监促，落实履行职责不到位，罚杨富600元，刘发扬200元，李兴民200元，周兴红200元。

第二责任：项目部，对施工现场监管不到位罚300元。

20xx年x月x日

安全事故分析报告（三）

一、事故经过

xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见（现场指挥）、马振海、王海林（现场具体操作维修工），袁文仓、孟召青（现场检修辅助人员）。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林（站在王见的右手边）在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的.吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训（厂矿、车间、班组）满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

平泉县金宝矿业有限公司

事故分析报告(篇11)

在我们生活中,很多问题都是需要人们注意的,特别是当人们精神上的松懈容易导致一些安全事故的出现。当出现安全隐患造成事故的时候,需要对事故进行分析,以免今后发生类似的悲剧。下面为大家推荐年度质量安全事故统计分析报告,希望大家可以有所受用。

报告编号:20140421

搭载部质量事故调查报告——H1340-40A问题

一、调查背景以及事故描述

20xx年4月21日品保部质量员在内检过程中发现分段H1340-411-421(40A)两处外板缝存在人为的开孔,且其中一处已经伤及母材,已造成较大的质量隐患,并对施工队进行通报批评。

二、调查详细情况及描述经内部调查,此问题过程如下

奉董施工队在申请RT报验的过程中,正碰上连续的阴雨天,由于PSV分段狭小舱室较多,舱内造成较多积水,影响拍片。为了快速进行除水,施工队主管人员临时安排人员进行除水,而采用的方式是直接在外板上进行开孔,同时操作人员在施工的过程中,操作不当,在一处开孔时割伤母材。

三、原因分析

1、直接原因分析:

奉董施工队为了赶报验进度,达到快速除水而直接在外板上开孔放水,且操作人员技能不足,操作过程中伤及母材。

2、具体原因分析:

以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和施工人员对质量重视程度不高;舱室除水的方法错误,在外板板缝上直接开孔是结构检验所不允许的,而且伤及母材,造成较大的`质量隐患,质量意识不高人员技能不足。

四、事故总结及问题思索

针对此事故,我们做出以下反思:

施工队为什么在施工过程中存在随意开孔,而且是主焊缝上?施工队在施工过程中是否明确质量规范?作业区内部是否有此类问题的处理记录?此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来?

五、处理措施

即时处理措施:

1)根据设计规范和船东,船检的要求,劳务队及时进行补救措施,并报品保UT确认。

2)作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习,并做好培训记录和会议纪要。

3)在此过程中施工队认错态度良好,积极进行修正,保证报验。给叁予奉董施工队通报批评,扣除月度质量考核分2分,如有再犯,加大处罚。

长期预防措施:

1)统一思想,提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量观念的提高,严禁野蛮施工,严禁劳务队将其他地方随意动刀的坏毛病带到厂里。

2)针对此次问题,部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒,严禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令,就处理班组;如果是现场管理人员下达指令,就处罚现场管理人员,处罚金额500—1000元/次。

3)此事故报告今后作为其他施工队的培训和学习教材,作业区要有学习记录和人员签名。

签名:xxx

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